Accidente Cerebrovascular: Guia GES para el EUNACOM
Epidemiologia y relevancia en Chile
El accidente cerebrovascular (ACV) es la primera causa de muerte en Chile y la primera causa de discapacidad en adultos. Representa aproximadamente el 9% de todas las muertes. En Chile se producen cerca de 25.000 ACV al ano, con una tasa de mortalidad de 50 por 100.000 habitantes. El ACV isquemico constituye aproximadamente el 80% de los casos, mientras que el hemorragico representa el 20% restante.
El ACV isquemico esta incluido en el GES desde 2007, lo que garantiza acceso a diagnostico (TAC cerebral dentro de 24 horas desde la sospecha), tratamiento agudo incluyendo trombolisis intravenosa cuando esta indicada, y rehabilitacion. La guia GES ha estandarizado el manejo a nivel nacional, estableciendo protocolos claros de activacion de codigo ACV.
Los factores de riesgo modificables mas importantes son hipertension arterial (principal factor de riesgo tanto para ACV isquemico como hemorragico), fibrilacion auricular, diabetes mellitus, dislipidemia, tabaquismo, obesidad y sedentarismo. La hipertension arterial esta presente en mas del 70% de los pacientes con ACV.
ACV isquemico: clasificacion TOAST
La clasificacion TOAST permite categorizar el ACV isquemico segun su mecanismo etiopatogenico, lo cual tiene implicaciones directas en la prevencion secundaria:
| Subtipo TOAST | Frecuencia | Caracteristicas |
|---|---|---|
| Ateromatosis de grandes arterias | 20-25% | Estenosis carotidea o vertebral >50%. Infartos corticales o subcorticales >1.5 cm |
| Cardioembolico | 20-30% | Fibrilacion auricular, protesis valvulares, trombos intracardiacos. Infartos multiples en distintos territorios |
| Enfermedad de pequeno vaso (lacunar) | 20-25% | Infartos subcorticales <1.5 cm. Sindromes lacunares clasicos (motor puro, sensitivo puro, etc.) |
| Otra causa determinada | 5% | Diseccion arterial, vasculitis, trombofilias, displasia fibromuscular |
| Criptogenico | 25-30% | Sin causa identificable tras estudio completo |
Manejo agudo del ACV isquemico
El manejo agudo del ACV isquemico es una emergencia medica donde cada minuto cuenta. El concepto de "tiempo es cerebro" es fundamental: se pierden aproximadamente 1.9 millones de neuronas por minuto durante un ACV isquemico no tratado.
Evaluacion inicial y codigo ACV
- ABC y estabilizacion hemodinamica
- Determinar hora de inicio de sintomas (hora 0)
- Escala NIHSS para cuantificar deficit neurologico (0-42 puntos)
- TAC cerebral sin contraste URGENTE (descartar hemorragia)
- Glicemia capilar (descartar hipoglicemia como simulador)
- Laboratorio: hemograma, coagulacion, funcion renal, electrolitos
Trombolisis IV con alteplasa
La trombolisis intravenosa con alteplasa (rt-PA) es el tratamiento de reperfusion estandar dentro de la ventana terapeutica:
- Ventana: Hasta 4.5 horas desde el inicio de sintomas
- Dosis: 0.9 mg/kg (maximo 90 mg), 10% en bolo y 90% en infusion en 60 minutos
- PA pre-trombolisis: Debe ser <185/110 mmHg
- PA post-trombolisis: Mantener <180/105 mmHg por 24 horas
- No administrar aspirina ni heparina en las primeras 24 horas post-trombolisis
Contraindicaciones de trombolisis
- Hemorragia intracraneal en TAC
- ACV isquemico o TEC severo en los ultimos 3 meses
- Cirugia mayor en los ultimos 14 dias
- Hemorragia gastrointestinal en los ultimos 21 dias
- Plaquetas <100.000 o INR >1.7
- Glicemia <50 mg/dL
- PA >185/110 que no responde a tratamiento
Trombectomia mecanica
La trombectomia mecanica endovascular esta indicada en ACV isquemico por oclusion de gran vaso (carotida interna, cerebral media M1) con NIHSS >6 y ASPECTS >6, dentro de las primeras 6 horas (hasta 24 horas en pacientes seleccionados con imagen de perfusion). Puede realizarse complementaria a la trombolisis IV.
Pearl EUNACOM:
La TAC cerebral sin contraste es OBLIGATORIA antes de la trombolisis para descartar hemorragia. NO se necesita esperar RNM. La ventana es de 4.5 horas. El unico motivo para NO trombolizar a un paciente elegible es una contraindicacion especifica.
ACV hemorragico
La hemorragia intracerebral espontanea representa el 15-20% de todos los ACV. La causa mas frecuente es la hipertension arterial cronica, que produce lipohialinosis de las arterias perforantes con formacion de microaneurismas de Charcot-Bouchard. Las localizaciones mas frecuentes son los ganglios basales (putamen), el talamo, la protuberancia y el cerebelo.
Manejo agudo de hemorragia intracerebral
- Control de PA: Objetivo de PA sistolica <140 mmHg en las primeras 6 horas (estudio INTERACT-2)
- Reversion de anticoagulacion: Vitamina K + CCP si warfarina; idarucizumab si dabigatran; andexanet alfa si rivaroxaban/apixaban
- Manejo de hipertension endocraneal: Cabecera a 30 grados, manitol o solucion hipertonica si herniacion
- Profilaxis de TVP: Compresion neumatica intermitente (no heparina en fase aguda)
- Control de glicemia: Mantener entre 140-180 mg/dL
Indicaciones quirurgicas
- Hemorragia cerebelosa >3 cm: Evacuacion quirurgica urgente (riesgo de compresion de tronco)
- Hidrocefalia obstructiva: Derivacion ventricular externa
- Hematomas lobares superficiales con deterioro progresivo
- Hemorragias profundas (putaminales, talamicas): generalmente NO se operan
Pearl EUNACOM:
Hemorragia cerebelosa >3 cm = CIRUGIA URGENTE. Es la unica indicacion quirurgica absolutamente clara en hemorragia intracerebral. Los hematomas de ganglios basales profundos generalmente NO se operan.
Prevencion secundaria del ACV
La prevencion secundaria depende del mecanismo del ACV:
| Mecanismo | Prevencion secundaria |
|---|---|
| Ateromatosis grandes vasos | Antiagregacion (aspirina o clopidogrel), estatinas de alta intensidad, control de PA y glicemia. Endarterectomia si estenosis carotidea sintomatica 70-99% |
| Cardioembolico (FA) | Anticoagulacion oral (DOAC preferido sobre warfarina). Score CHA2DS2-VASc para indicacion. NO aspirina sola |
| Lacunar | Antiagregacion, control estricto de PA (objetivo <130/80), estatinas |
| Diseccion arterial | Anticoagulacion o antiagregacion por 3-6 meses. Imagen de control |
Pearl EUNACOM:
En ACV cardioembolico por fibrilacion auricular, el tratamiento es anticoagulacion, NO aspirina. Los DOAC (rivaroxaban, apixaban, dabigatran) son preferidos sobre warfarina por mejor perfil de seguridad. Aspirina + clopidogrel dual NO es alternativa a anticoagulacion en FA.
Escala NIHSS: puntos clave
La escala NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) evalua 11 dominios neurologicos con un puntaje de 0 a 42. Es la herramienta estandar para cuantificar la gravedad del ACV y guiar decisiones terapeuticas:
- 0-4: ACV menor. Considerar manejo conservador
- 5-15: ACV moderado. Candidato a trombolisis
- 16-20: ACV moderado-severo. Trombolisis y evaluar trombectomia
- >20: ACV severo. Alto riesgo de transformacion hemorragica con trombolisis
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Preguntas de practica: ACV
Cual es la conducta terapeutica mas adecuada?
Cual es el factor pronostico mas importante en la hemorragia intracerebral espontanea?