Cefaleas para el EUNACOM: Migrana, tensional, cluster y banderas rojas
Clasificacion y epidemiologia
Las cefaleas son uno de los motivos de consulta mas frecuentes en atencion primaria y urgencias. La International Headache Society (IHS) las clasifica en cefaleas primarias (migrana, cefalea tensional, cefaleas trigeminoautonomicas) y cefaleas secundarias (causadas por otra condicion). Para el EUNACOM, es fundamental saber diferenciarlas y reconocer las banderas rojas que sugieren cefalea secundaria.
La cefalea tensional es la cefalea primaria mas frecuente en la poblacion general, con una prevalencia a lo largo de la vida de 30-78%. Sin embargo, la migrana es la que genera mayor discapacidad y consultas medicas, con una prevalencia de 12-15% (predominio femenino 3:1). La cefalea en racimos (cluster) es mucho menos frecuente (0.1%) pero es considerada una de las condiciones mas dolorosas en medicina.
El diagnostico de las cefaleas primarias es CLINICO. Las neuroimagenes no estan indicadas de rutina sino solo ante banderas rojas. El uso excesivo de analgesicos puede generar cefalea cronica diaria (cefalea por sobreuso de medicamentos), que es un diagnostico diferencial frecuente en pacientes con cefalea cronica.
Migrana
La migrana es una cefalea recurrente que se presenta en forma de ataques de 4-72 horas. El diagnostico requiere al menos 5 ataques que cumplan los siguientes criterios (IHS):
Criterios diagnosticos de migrana sin aura
- Duracion de 4-72 horas (sin tratamiento)
- Al menos 2 de: unilateral, pulsatil, intensidad moderada-severa, empeora con actividad fisica
- Al menos 1 de: nauseas y/o vomitos, fotofobia y fonofobia
- No atribuible a otra causa
Migrana con aura
El aura es un fenomeno neurologico focal reversible que precede o acompana a la cefalea. Dura 5-60 minutos y se desarrolla gradualmente. Los tipos de aura mas frecuentes son:
- Visual (90%): Escotomas centelleantes, fotopsias, lineas en zigzag, hemianopsia transitoria
- Sensitiva (30%): Parestesias que migran desde la mano al brazo y cara (marcha sensitiva)
- Del lenguaje (rara): Disfasia transitoria
- Motora (hemiplejica): Debilidad motora transitoria. Requiere estudio para descartar ACV
Tratamiento agudo de la migrana
| Intensidad | Tratamiento | Notas |
|---|---|---|
| Leve-moderada | AINE (ibuprofeno 400-600 mg, naproxeno 500-1000 mg) + metoclopramida | Iniciar lo antes posible. Metoclopramida como antinauseoso y procinetico |
| Moderada-severa | Triptanes (sumatriptan 50-100 mg VO, 6 mg SC) | Agonistas 5-HT1B/1D. Contraindicados en HTA no controlada, enfermedad coronaria, ACV previo |
| Severa en urgencias | Ketorolaco IV + metoclopramida IV o clorpromazina IV | Evitar opioides (ineficaces y generan dependencia) |
Profilaxis de la migrana
La profilaxis esta indicada cuando hay 4 o mas ataques al mes, ataques prolongados o incapacitantes, o contraindicacion/falla de triptanes. Los farmacos de primera linea son:
- Betabloqueadores: Propranolol 40-240 mg/dia (primera linea). Contraindicado en asma
- Antidepresivos: Amitriptilina 10-75 mg/noche. Util si coexiste cefalea tensional o insomnio
- Anticonvulsivantes: Topiramato 50-200 mg/dia (baja peso) o valproato 500-1500 mg/dia (NO en mujeres fertiles)
- Anticuerpos anti-CGRP: Erenumab, fremanezumab, galcanezumab. Nuevos, para migrana refractaria
Pearl EUNACOM:
La migrana con aura es factor de riesgo cardiovascular, especialmente en mujeres que usan anticonceptivos orales combinados y/o fuman. Los ACO combinados estan CONTRAINDICADOS en migrana con aura por aumento del riesgo de ACV isquemico.
Cefalea tensional
La cefalea tensional es la cefalea primaria mas comun. Se caracteriza por dolor bilateral, opresivo (como una banda), de intensidad leve-moderada, sin nauseas ni vomitos significativos, sin fotofobia Y fonofobia simultaneas. No empeora con la actividad fisica habitual.
Diagnostico diferencial con migrana
| Caracteristica | Migrana | Cefalea tensional |
|---|---|---|
| Localizacion | Unilateral (60%) | Bilateral |
| Calidad | Pulsatil | Opresiva (banda) |
| Intensidad | Moderada-severa | Leve-moderada |
| Actividad fisica | Empeora | No empeora |
| Nauseas/vomitos | Frecuentes | Ausentes |
| Duracion | 4-72 horas | 30 min a 7 dias |
El tratamiento agudo es con analgesicos simples (paracetamol, AINE). La profilaxis con amitriptilina es eficaz en la forma cronica (mas de 15 dias al mes durante mas de 3 meses).
Cefalea en racimos (cluster)
La cefalea en racimos es una cefalea trigeminoautonomica que se presenta en periodos (racimos) de semanas a meses, seguidos de periodos de remision. Es mas frecuente en hombres (3:1) y se la llama "cefalea suicida" por su intensidad extrema.
Caracteristicas clinicas
- Dolor: Unilateral, periorbital o temporal, intensidad extrema, duracion 15-180 minutos
- Sintomas autonomicos ipsilaterales: Lagrimeo, inyeccion conjuntival, congestion nasal, rinorrea, miosis, ptosis (sindrome de Horner parcial), sudoracion facial
- Patron temporal: 1-8 ataques/dia, frecuentemente nocturnos (despierta al paciente), periodicidad circadiana
- Conducta: Inquietud, agitacion (a diferencia de la migrana donde el paciente busca reposo)
Tratamiento
- Agudo: Oxigeno al 100% a 12-15 L/min por mascara (primera linea), sumatriptan 6 mg SC
- Profilaxis del racimo: Verapamilo (primera linea), prednisona corta como transicion, litio
Pearl EUNACOM:
Cefalea periorbitaria severa + lagrimeo + rinorrea + agitacion = cefalea en racimos. El tratamiento agudo es oxigeno a alto flujo (no analgesicos comunes). El paciente con cluster esta inquieto y se mueve (a diferencia de la migrana donde busca reposo y oscuridad).
Banderas rojas en cefalea
Las banderas rojas son hallazgos que sugieren cefalea secundaria y requieren estudio urgente con neuroimagen (TAC o RNM) y/o puncion lumbar:
- "La peor cefalea de mi vida" (cefalea en trueno): Inicio subito y maximo en segundos. Sospechar hemorragia subaracnoidea. TAC sin contraste + puncion lumbar si TAC normal
- Cefalea nueva en mayor de 50 anos: Sospechar arteritis de celulas gigantes (temporal). Solicitar VHS y PCR. Biopsia de arteria temporal
- Cefalea progresiva con signos focales: Sospechar lesion ocupante de espacio (tumor, absceso)
- Cefalea con papiledema: Hipertension endocraneal. Descartar tumor, trombosis de seno venoso, hipertension endocraneal idiopatica
- Cefalea con fiebre y rigidez de nuca: Meningitis. Puncion lumbar urgente
- Cefalea postural (empeora al sentarse/pararse): Hipotension de LCR, tipica post-puncion lumbar
- Cefalea en paciente con VIH o inmunosupresion: Infeccion oportunista del SNC (toxoplasmosis, criptococosis)
- Cefalea con anticoagulacion o coagulopatia: Hematoma subdural o epidural
Pearl EUNACOM:
La cefalea en trueno ("thunderclap headache") es hemorragia subaracnoidea hasta que se demuestre lo contrario. Si la TAC es normal (sensibilidad 95% en primeras 6 horas, disminuye despues), se DEBE hacer puncion lumbar buscando xantocromia. Nunca tranquilizar sin estudio completo.
Cefalea por sobreuso de medicamentos
La cefalea por sobreuso de medicamentos es la tercera causa de cefalea cronica. Se produce por el uso excesivo de analgesicos o triptanes en pacientes con cefalea primaria previa. Los criterios incluyen cefalea presente 15 o mas dias al mes durante mas de 3 meses, con uso regular de analgesicos simples por mas de 15 dias/mes o triptanes/ergotamina/opioides por mas de 10 dias/mes.
El tratamiento es la suspension del farmaco responsable (puede hacerse abrupta o gradual segun el farmaco), junto con inicio de profilaxis adecuada para la cefalea primaria de base. Es fundamental la educacion del paciente sobre el uso apropiado de analgesicos.
Preguntas de practica: Cefaleas
Cual es el tratamiento profilactico de primera linea para esta paciente?