Epilepsia para el EUNACOM: Clasificacion, estatus y GES
Epidemiologia y GES Epilepsia
La epilepsia afecta a aproximadamente 1% de la poblacion mundial, con una prevalencia en Chile estimada de 10-17 por 1.000 habitantes. Es una de las enfermedades neurologicas mas frecuentes y esta incluida en el GES, lo que garantiza acceso a diagnostico, tratamiento farmacologico (incluyendo farmacos de segunda linea) y evaluacion prequirurgica en casos refractarios.
La guia GES de epilepsia establece que el diagnostico debe ser realizado por neurologo dentro de los primeros 20 dias habiles desde la sospecha. El tratamiento con farmacos antiepilepticos (FAE) debe iniciarse tras un segundo episodio convulsivo no provocado, o tras un primer episodio si existen factores de riesgo de recurrencia (EEG epileptiforme, lesion cerebral, crisis durante el sueno).
Es fundamental distinguir entre crisis epilepticas (eventos paroxisticos) y epilepsia (enfermedad cronica con predisposicion a crisis). Las crisis provocadas por causas agudas (hipoglicemia, trastornos electroliticos, fiebre en ninos) no constituyen epilepsia y se tratan corrigiendo la causa.
Clasificacion de crisis epilepticas (ILAE 2017)
La clasificacion actual de la Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE) organiza las crisis segun su inicio:
Crisis de inicio focal (parcial)
- Con conciencia preservada (antes "parcial simple"): Sintomas motores, sensitivos, autonomicos o psiquicos SIN perdida de conciencia. El paciente recuerda todo
- Con alteracion de conciencia (antes "parcial compleja"): Perdida de conexion con el medio, automatismos (masticacion, manipulacion), confusion postictal. Tipica del lobulo temporal
- Focal a bilateral tonico-clonica (antes "secundariamente generalizada"): Comienza focal y se propaga a ambos hemisferios
Crisis de inicio generalizado
- Ausencias: Desconexion breve (5-30 segundos), parpadeo, sin confusion postictal. EEG: punta-onda 3 Hz bilateral
- Mioclonicas: Sacudidas musculares breves, bilaterales, frecuentes al despertar. Tipicas de epilepsia mioclonica juvenil
- Tonico-clonicas: Fase tonica (rigidez, caida) seguida de fase clonica (sacudidas ritmicas). Fase postictal con confusion
- Atonicas: Perdida subita del tono muscular con caida. Tipicas de sindrome de Lennox-Gastaut
Pearl EUNACOM:
La epilepsia de ausencia infantil debuta entre 4-8 anos, tiene EEG tipico de 3 Hz y se trata con etosuximida o valproato. NUNCA usar carbamazepina ni fenitoina porque empeoran las ausencias. La epilepsia mioclonica juvenil debuta en la adolescencia con mioclonias matutinas y requiere tratamiento de por vida (alto riesgo de recaida al suspender).
Farmacos antiepilepticos: seleccion segun tipo de crisis
| Tipo de crisis | Primera linea | Alternativas | Contraindicados |
|---|---|---|---|
| Focal | Carbamazepina, levetiracetam, lamotrigina | Oxcarbazepina, fenitoina, valproato | - |
| Generalizada tonico-clonica | Valproato, levetiracetam, lamotrigina | Topiramato, fenobarbital | - |
| Ausencias | Etosuximida, valproato | Lamotrigina | Carbamazepina, fenitoina, oxcarbazepina |
| Mioclonicas | Valproato, levetiracetam | Clonazepam, topiramato | Carbamazepina, fenitoina, gabapentina |
Consideraciones especiales de FAE
- Valproato: Amplio espectro, util en crisis generalizadas y focales. CONTRAINDICADO en mujeres en edad fertil por teratogenicidad (defectos del tubo neural, sindrome fetal por valproato)
- Carbamazepina: Excelente para crisis focales. Inductor enzimatico (interacciones con anticonceptivos). Riesgo de DRESS y Stevens-Johnson, especialmente en portadores de HLA-B*1502 (poblacion asiatica)
- Levetiracetam: Amplio espectro, pocas interacciones, no hepatotoxico. RAM principal: irritabilidad y cambios conductuales
- Lamotrigina: Amplio espectro, util en embarazo. Requiere titulacion lenta por riesgo de Stevens-Johnson (especialmente con valproato concomitante)
- Fenitoina: Farmacocinetica no lineal (pequeños aumentos de dosis producen grandes aumentos de niveles). Toxicidad cronica: hiperplasia gingival, hirsutismo, osteomalacia
Estatus epileptico
El estatus epileptico se define como una crisis que dura mas de 5 minutos (convulsiva) o crisis repetidas sin recuperacion completa entre ellas. Es una emergencia neurologica con mortalidad del 10-20%. El estatus epileptico convulsivo generalizado tiene mayor morbimortalidad.
Protocolo de manejo escalonado
| Tiempo | Escalon | Tratamiento |
|---|---|---|
| 0-5 min | Estabilizacion | ABC, O2, via venosa, glicemia, tiamina si sospecha de alcoholismo |
| 5-20 min | Primer escalon | Benzodiacepinas: diazepam 10 mg IV (repetir x1) o lorazepam 4 mg IV o midazolam 10 mg IM |
| 20-40 min | Segundo escalon | Fenitoina 20 mg/kg IV (max 50 mg/min) o valproato 40 mg/kg IV o levetiracetam 60 mg/kg IV |
| >40 min | Tercer escalon (refractario) | Anestesia general: propofol, midazolam en infusion o tiopental. UCI con monitoreo EEG continuo |
Pearl EUNACOM:
La causa mas frecuente de estatus epileptico en pacientes con epilepsia conocida es la suspension o mala adherencia a FAE. En un primer estatus, siempre buscar causa: infeccion SNC, ACV, trastornos metabolicos, toxicos. El lorazepam IV es la BZD de eleccion porque tiene efecto mas prolongado que el diazepam.
Epilepsia en poblaciones especiales
Epilepsia y embarazo
La epilepsia en el embarazo requiere planificacion preconcepcional. Los FAE con menor riesgo teratogenico son lamotrigina y levetiracetam. El valproato esta CONTRAINDICADO por su alta teratogenicidad. Toda mujer epileptica en edad fertil debe recibir acido folico 5 mg/dia (dosis alta) al menos 3 meses antes de la concepcion. Durante el embarazo, los niveles de lamotrigina disminuyen significativamente y pueden requerir ajuste de dosis.
Crisis febriles en pediatria
Las crisis febriles afectan al 2-5% de los ninos entre 6 meses y 5 anos. Las crisis febriles simples (generalizadas, duracion menor de 15 minutos, sin recurrencia en 24 horas) tienen excelente pronostico y NO requieren tratamiento antiepileptico cronico ni estudios con EEG. Las crisis febriles complejas (focales, prolongadas o recurrentes) requieren evaluacion mas detallada.
Para profundizar en farmacologia de antiepilepticos, visita Farmacologia EUNACOM donde encontraras tablas comparativas detalladas de todos los FAE.
Preguntas de practica: Epilepsia
Cual es el diagnostico y el tratamiento de primera linea?
Cual es el siguiente paso en el manejo del estatus epileptico?